對不起，我沒當過院長，所以剛剛C跟D，我其實感同身受，我經常去看評鑑的條文，我知道當院長當經營者，我也知道偏鄉的困境，我想給營養師的大老師們給一些建議，你們戰線拉長可能會把費用拉下來，如果未來在評鑑時還要用評鑑來綁，我們在會議上一定會針鋒相對，如果偏鄉缺人，拿到錢了，也請你們負起社會責任，這才是多贏，院長看到很多偏鄉困境，如果你們知道的話，不要說台南，其實台東缺的更厲害，沒有人要去，學會加錢他也不去，那學會能不能找人去？不然就像我們願意rotate，敢不敢？學會不敢喔，他不敢的這時候得了便宜不要賣乖，這樣就好。

我想用數據跟委員報告，目前全台灣加護病房大概七千多跳動，那營養師總人數在全臺灣ICU的工作者是322名，七千床裡面大概進出進出，一半大概都是在兩天以內，所以也就是大概三千五百床的rotate是不用看的，在這個狀況下一般加護病房，好一點的大概一個營養師cover二十張加護病房再加外面，這二十床裡面住久的一定會看，但有簡單輕鬆狀況下，大概就是十個病人左右是他比較需要每天看的，所以如果這樣看起來我倒會認為人力以目前來講，應該是足夠的。再者在全台灣醫院裡面營養師工作者有1,683名，也很多醫院是基本上讓來到醫院六年或十年以上的營養師去rotate ICU，一次大概三到六個月比較多，比較少每個月換，因為會有延續性，倘若是六個月或一年換一次，以這樣的人力目前從數據上來看應該是足夠的。

謝謝。

我可以確認一下，所以委員的意思是一歲以內一律是以醫師會診為主，但是一歲以上不用會診全面看，比照成人的ICU一律訪視？

他表是這樣寫，四到五。

（點頭）

主席，我的看法跟剛剛膳食學會的老師有點不一樣，根據現在醫院評鑑的條文，大概一週希望有三次四職類的同仁一起參加跨領域的團隊，那因為我們考慮到營養師是比較辛苦的，所以這三次裡面營養師一般是來兩次，所以如果是以兩次的參加跨團隊來講，他一定會有記錄，所以目前健保署的規劃，我個人認為第一個在財政考量上他的衝擊比較小，第二個在現行的醫學中心大概是用這個規範照顧病人，不會有任何影響，至於區域醫院跟地區醫院我們給他錢就是希望做的更好，他不做就不能跟健保署要錢，這是相當合理的，我的看法是這樣。

所以為什麼今年護理公會希望把二十億拿出來專款專項，不要放在一般服務裡面，我想這些都有用意，我的談話表示是這樣子，至於明年會不會把護理師二十多億拿出來在專款專用，不用在一般服務裡面，我想到明天也要聽護理師給我們分析更徹底一點，謝謝。

雖然我們不管到支付那項，我們管不到，可是我們知道很多醫護人員反映他們拿的錢只拿30%、40%，最高拿到50%而已，但是如果營養師這部分認為可行，就應當新的人的對象，就跟護理師一樣專款專項來做，那這筆錢就會很明確，每年列在醫院專款專項就很明確，就每年多少錢給護理師用，給營養師用。

那醫院如果不給，一樣的道理，如果未來要不要專款專項處理，如果要專款專項處理就要回到健保會，所以我的看法是這樣子，因為很多醫院，我們健保會通過的錢他不是全部都給醫護人員，有的五十對五十，有個六十對四十，不要忘了說這筆錢不是全部醫護人員都拿到錢。

我尊重主席決定，但不要忘了這筆錢進入一般服務之後，營養師拿得到錢嗎？

但是今天你是一個新增項目，我的建議未來如果有這種國發會來的公共政策網路參與平台的案子進來以後，你經過專家學者開完會以後，應該要進入健保會，先由健保會討論，討論決定以後再以我們這個醫療共同擬定會議去決定要不要支付這筆款項，我認為程序上是這樣子，那因為今天已經到醫療共同擬定會議了，已經跳過健保會的決策了，所以我也尊重主席就是說，就用醫院總額的其他預算去支付，但是如果你未來要增加一個醫療支付項目，你必需要經過健保會總額協商的程序，才是一個完整的程序，所以我認為如果當初健保署聰明的話，就把這個案子丟給健保會決定。

雖然這個是公共政策網路參與平台，我希望你們行政院記清楚，雖然你們公民有提案權，我們有否決權，但是不要忘了健保法第61條寫得很清楚，我們總額協商以後不能去變動任何支付項目，這個是在健保法六十一條寫得很清楚，在我們健保會的年度總額協商的規則裡面也有寫得很清楚，經過我們總額協商，醫界代表跟付費者代表協商外以後的總額項目不得變更，那第三項就是牽涉到你今天的費用，當然我們今天主席很靈活用了醫院的專案項目來做，假使醫院的代表全部反對，我不讓他進入新增項目的時候，我們也尊重醫院代表的意見，我們付費者也會尊重。

主席這個案子剛才已經通過了，至於這個合理量請健保署去規劃，下次給我們評估報告，未來一年評估報告，我們認為不合理的時候再提出來。

我是說就這個案子作專案報告。

主席，我更正一下，我不是叫他們評估報告，我是說你在明年三月以前，這筆錢總共用掉多少，做專案報告。

我是支持這個案通過，主席裁決以後讓他通過，但我有個要求，明年三月份以前希望健保署針對這個加護病房營養照護費，給我們做一個專案報告，在健保會做專案報告，附帶要求，三月份以前給我們一份專案報告，未來希望營養師公會每年度也給我們一些資料讓我們參考。好不好？

那如果未來一般病房營養師再提出抗議，要不要給？我現在請教營養師公會。

我現在問的是，你現在跟一般加護病房的營養師，那如果一般重症病房跟急重症病房就不給囉。

我認為我們今天只通過加護病房營養照護費，我不知道全國營養師公會你對於重症病房的營養師跟急重症病房的營養師？

一般服務裡面的醫療？

總額裡內是專項，一般服務的專項嗎？

那你明年109年也……

還有這個部分，你未來都要用醫院的專款項目來支付嗎？

是醫院的專款嗎？裡面去提撥嗎？

預告公告才實施？

所以我不曉得健保署對這個案的錢的來源，等一下可以回覆我說，我們在分配這些六十億、九億還可以分配一些，那我想不止一億三千六，可以不可以分配到三億四億都給全國營養師，這是我的看法，我是講的比較理性一點的觀點，不能說某些營養照護師拿到照護費，某些營養師全部沒有，上次提出來要鼓勵給藥師的處方箋，每個處方箋都幾塊錢，我們都很支持啊，就是全部要雨露均霑，不能說這些藥師可以拿到那些藥師拿不到，所以我的建議是這個觀點，錢的部分先有錢就好辦事。

當然剛才大家先進講了很多話，現在提出來我不知道健保署，我一直請教健保署說今年這三項六十億、九億都分配完了嗎？如果你沒有分配完，後續要分配的話有沒有這筆錢分配給他們？如果你健保署說有，還有另外一點，那個都給加護病房，加護病房營養照護費，那麼急重症病房的營養照護費要不要給他？還有重症病房的營養照護費要不要給他？如果你要給加護病房我認為也要給重症病房，也要給急重症病房的營養照護費，要不然以後會吵架，加護病房的營養師有營養照護費，啊重症病房營養師拿不到，急重症病房營養師也拿不到，這樣很不公平阿，對不對？

我最後在表達一點意見，因為像我們付費者其實搞不清楚醫院裡有多少種專業類別的人，我們都不清楚，那今天我要講營養師全國聯合會的理事長完全不盡責任，非常完全不盡責，我當健保會委員十一年，從來沒有接到一通電話說營養師在醫院裡面扮演很大角色，你們也幫我們爭取一下總額的分配，請問沒有，我們怎麼會知道總額分配，像我很單純，剛才講過前年從醫療指數成本改變率拉了六十億要給重症病房，我不知道重症病房有哪些人只知道重症病房，去年有拉九億多給加護病房，我也不知道加護病房配比給多少人，今年有十二億，我們也不知道急重症病房配比有多少。有營養師、物理師、復健師，我們也不清楚，只是這樣提出來，但是你們基本上有一個組織，這個組織是應該跟醫療團體提出來說你們在爭取每年度總額預算時也應該要幫我們爭取一點費用，這是正常管道。

我認為記錄都沒關係啦，反正我每天都上電視批評政府政策，也不會怕了，你都可以記錄的很清楚，我的問題出在這裡，合理的就給，不合理的反對到底，死都反對到底，謝謝。

另外一點，未來增加這筆費用要列入基期裡面還是不會列入基期裡面？我另外一個就是最後一點，今年的總額協商已經完成，並沒有協商營養師提高費用的經費，那假使這個案今天擱置掉，我們明年總額再來列出一個專案給他，不然每個人都會想辦法透過公民提案平台來要，我看其他類別醫事人員都可以提出來，五千人很容易，親戚朋友同學阿公阿媽叫一叫就超過五千人，所以我認為今天要慎重考慮這個案錢從哪裡來，錢從哪裡分配，這個今天要弄清楚。

第二點剛才對面的代表提到三百六十點跟兩百四十點是如何計算而來的點數。第三點我認為此案點數費列入年度總額裡面還是要未來由專案去支付，我先想要確定今天如果通過這個案，那個錢的來源是要由總額分配點值給他們，還是健保署有其他預算可支應，還是要由醫療成本指數改變率的金錢來支付這些。

我還是剛才要提出第一個去年有九億多的，從醫院醫療成本指數改變率，撥了九億多給加護病房的費用，九億五左右我印象，前年是六十億重症病房，去年是加護病房，今年十二億是急重症病房的金額，那這個分配是不是重症病房六十億，加上加護病房九億多，今年是不是合併在做分配的工作？那分配的金額還有多少。這是第一點。

另外一個我要請教的是說，去年有編一個醫療成本指數改變率裡面拉一個九億多作為加護病房的費用，那這個費用用完了沒有，我想瞭解分配完了沒有，這是第一個，第二個在這個案子裡面寫出初次照護費三百六十點，追蹤照護費兩百四十點，這個點值怎麼算出來？這個等一下我要瞭解。

因為政府已經開放為公民提案權，那我認為公民他有權力提案權，那既然公民提案權有達到政府規定的標準，達成提案前的程序過程，你政府就要接受，可是政府接受今天提到我們這個會議來，我們要不要讓他通過，是在座所有人做決定，如果在座認為這個案我們沒有必要給他，就否決掉，那也可以，同意通過給他加護病房營養費，提案權是公民提案權，政府是接受公民提案權的平台，所以他必須把案子提出來，提出來今天要不要通過在座可以做出決定，我們可以把這個案子全部否決掉，這是可以否決啊，公民有提案權，我們有否決權，各位不要忘了，你們今天來到這裡有同意權也有否決權。

我想再補充一下，如果今天是包套的800元，可能在初期、中期那一段的描述上就不要寫得那麼專一，否則如果沒有辦法分事情去評估，你就不能拿到800點。但是我想剛剛提案人講得非常好，實際上住到一個月，還是只給付800元，如果用常態分布來講，如果符合適應症給800點是合理的，所以可能還是要請提案單位編修，讓它是一個套裝，否則把它寫得很清楚，反而擋到自己去申請給付，我覺得如果為了要讓他可以提早通過，比較好的方法應該是，久的要付這個錢、短的要付這個錢，只是在寫你的規範適應症上面，不要讓它很清楚有時間的問題，你就可以很快突破，最後共擬的時候。

營養師是最後一塊拼圖，因為藥師有藥師費，還有改變處置，最近才增加200點的費用，RT一天1,800點，從內科醫師這邊撥出去的錢，復健有單次給付復健的錢，營養師應該是最後一塊，護理有護理的錢，社工目前應該沒有錢，應該是屬於醫院的住院global budget，所以營養師應該是目前就我知道的最後一塊。

就我的認知，臺灣的區域醫院跟醫學中心以上的ICU，大概營養師應該是除了進來就馬上出去的(病人)以外，他的覆蓋率應該是接近百分之百，只要他來得及看，不用強迫，他們自己就會看，以目前的狀況，我們知道ICU界的狀況，大概是只要進來住稍微久一點，營養師只要來得及看，沒有錢，營養師還是都會看，幾乎百分之百，也就是可以在兩個工作天內看到病人的nutrition goal，其實就會跟加護病房的團隊訂出未來是要把PN到歐洲或是美國直接很快上去，還是我們這個病人可以很快就給進口的營養，這一些東西都是現在很明確，現在健保沒有給付的狀況下，幾乎都覆蓋，大概沒有問題。沒有評鑑的狀況下，其實目前營養師已經做到這個階段，跟大家報告。

我不知道各位委員知不知道營養師評估病人的營養狀況是多辛苦的，有些病人是不能量體重的，有些病人是沒有家屬的，有些病人沒有辦法目測到底需求怎麼樣，都不知道，還要去猜nutrition goal，才能做出一份的medical的code，這是比想像中的困難，所以我想到底要不要切時間，可能最後還是要請全聯會跟營養界的老師們來做決定。

而且評鑑規定，營養師一個禮拜要陪加護病房，可能要到三次的開會，這樣其實都overloading，所以假設今天有專任營養師的給付，能夠跟醫院要得到人，當然沒有問題，所以剛剛有問金理事長，是不是要訂48小時，如果今天訂下來，這個時間切得很清楚，可以跟醫院要得到人，當然沒有問題，一定都給付，可是如果做不到的時候，讓營養師去追那個文件需填寫，是辛苦的，我預估有兩成，是一下子就出去的，營養師都沒看。

我會列出48小時是因為現階段的營養師，大概在兩個工作天內是沒有辦法看得到的，大概有一至兩成入住加護病房的醫生是外科或者是做導管的，是過水就出去的，如果最後委員同意要給付，其實我也同意，我想到的後坐力是到時營養師會追著這一些都沒有看到的病人去補紀錄，沒有紀錄不會給付，我擔心的是這個practical的東西，如果大家覺得應該還他們公道，要付錢都好，但要小心一下他們現在做事的狀況，他必須要去抓，因為每一個入住加護病房的，其實要列出那十項，不難，所以我們現在認識的營養師，真的都會賭，這個進來骨科的，可能很快會出去，我不要看好，然後等48小時還在，我們才看，因為他們現在的工作量遠遠大於他們能夠做得到的。

所以一個地區醫院，假設你把加護病房10張床、15張床，再加上病房，他要請專任營養師，絕對是足夠的，所以在這樣的狀況下，以目前現在的狀況，我要提出建議，地區醫院要保留，以上報告。

最後其實要提的是，我覺得地區醫院這一次要不要進來？如果地區醫院願意給足夠的營養師、足夠合格的營養師，當然要給，但是就我們知道，現在因為評鑑跟醫院設置標準，區域醫院以上，合格的機會大概接近百分之百，但是地區醫院此案一開，他如果用兼任的營養師，其實對於健保的衝擊也是大的，我個人認為除非是專任營養師在這樣的地區醫院，否則我個人是不會建議，因為我剛剛算過了，一個醫院的加護病房，20張床其實就有5萬6,000點。

再者，同次住院、不同次的住院日進加護病房，要不要隔次算？要不要再打點折？我們知道實際上的操作，這個病人今天出ICU、明天入ICU，這個其實都是一樣的，nutrition goal大概不會變，在不會變的情況下，給付是不是一樣給這個費用，我覺得這個也需要討論。

另外，ICU的營養師要不要有照護的上限？這個要幫營養師說話，他們做的東西包山包海，我們提高了健保給付，假設醫院不能回饋給營養師，是增加人力，實際上是沒有好處的，醫院增加錢，累死營養師，就我們認識的營養師應該是假日常來看病人，延遲下班、不能報加班費是很常見的事情，他們的確非常非常地弱勢，所以營養師的照顧上限要不要訂，到時再跟醫院作討論的時候，可能也可以保護到一個營養師。

原因是現在營養師的SOP，就我知道是兩個工作天內去看這個病人，我們為什麼訂兩個工作天？因為營養師幾乎都沒有休息，所以六、日不敢要求他，所以才訂兩個工作天，因此如果健保要給付的時候，就要請全聯會去思考要訂兩個工作天，還是48小時，這個要去想一下。工作天的意思是六、日進來的，就沒有辦法報，除非你要做，這個是要先想清楚。

我個人的看法是，我建議其實大於48小時以上的病人才列入Criteria，因為1億多點，全臺灣的加護病房增加這個費用，其實真的不低，但他們的貢獻真的高，如果我們的支付標準委員會，一年有40億可以用，我大概認為提高到1,200都沒有問題，但我們很清楚我們的費用是真的有限的，所以如何用在刀口上，所以我會建議48小時以上才去給付。

但是我從現在營養師全聯會或者是營養師所提出來的做事態度，從前置期、初期、中期跟後期，分成四期裡面，大概從48小時5天至8天分成四段，一次800點，其實是在8天的病人才會付到800點，所以假設他只住3天，要不要支付800點，這個可能等一下聽各位老師的看法，因為我覺得健保的精神就是有做事要給錢、沒有做事不要給錢，所以這個可能整個分段上要稍微看。

我用20床的加護病房，然後平均住院天數是7天，周轉率是4.5天，就是住90人次裡面，一個月可以住到90人次，如果簡單來算，可能會有70個人次超過48小時的狀況下，我先假設自己的建議，我認為大於48小時以上才給付，因為有很多進來過水出去的，照理說應該不要的話，可以一個20床的加護病房，要多給付5萬6,000元，這樣對於營養師是能夠肯定他專任，我個人的看法是這樣。

基本上我先表明我的態度，我絕對是贊成這一個議案，他們花的時間一定遠遠高過800點、400點，這個是一定不用講的，我們在跟營養師接觸的時候，在過往之前，他們應該真的是做功德，全部是對病人做貢獻，所以就我們知道有些醫院是單次住院，讓家屬自費，我沒有記錯的話是，是自費300元，一次住院從頭包到尾，醫院用這樣的模式希望增加營養師的收入。