有，以前都沒有教，現在我要走的時候已經開始在教了，但是我不曉得現在教的效果怎麼樣。

還是那句話，絕大多數的醫療糾紛沒有醫療過失，絕大多數醫療過失沒有醫療糾紛，其實絕大多數醫療糾紛是可以避免的，也就是說我們新一代的醫生還是要接受，接受這種應對進退的訓練，要知道家屬潛意識的罪惡感、要知道他Concern的是什麼，還是有些可以避免。

就告了，我還跟那個醫生說我們是同行的，你爸爸80幾歲，就算沒有發生這件事情搞不好這個也不見得那麼樂觀對不對，而且在加護病房住這麼久了對不對，我看情況也不是很好，這個小醫生就是臭屁你知道，有眼無珠，不識你這個貴大醫生，你要不要饒他？他就說對他不爽，一定要告，就這樣。我為什麼被告？因為我是加護病房主任，陪告。

所以後來有一次我跟朱樹勳講，主治醫師是朱樹勳，我跟他講說我在台大當…一個病人在台大醫院住了11個月住到死掉，為什麼我們整個醫療體系沒有察覺到父母潛意識的罪惡感？我們沒有把他解除他的罪惡感，所以我跟你講，絕大多數的醫療糾紛沒有醫療過失，絕大多數的醫療過失沒有醫療糾紛，因為很多醫療過失死了家屬也不知道，就這樣…結束。絕大多的醫療糾紛其實不是過失，是家屬不爽，家屬有個什麼潛意識的那個心理焦慮。這個案子你知道那個父母為什麼一直告一直告醫生？因為他就是一個潛意識的罪惡感他沒辦法解除。這第一個案子，還有一個案子被告那才好笑，有一個醫生他爸爸大腸癌到台大開刀，好，開，開完以後，因為他是內科醫生，他有一天，他住加護病房，那時候進來看，血壓200，他跟那個住院醫師說我爸爸血壓200要注意，結果那個住院醫師不曉得他是醫生你知道，還罵他說你不要…就給他擺臉色。他兒子出去想一想，不安你知道，打電話進來說我爸爸，我剛才進去看我爸爸血壓收縮壓200，要小心，結果那住院醫師給他掛電話，那天晚上腦出血中風死掉，你會不會告？

父母兩個結婚，生下四個小孩子，兩個是隱性遺傳的病，都是這個病死掉，他今天如果不告醫生，不把這個仇恨往外丟，夫妻兩個吵架就好了啊！兩個人結婚隱性遺傳嘛對不對。

有啊！我被告過兩次啊！我第一次被告，奇怪，我這麼會講話怎麼會被告？我就去查，我去問，我去問他說你怎麼會告我？他說我朋友說要告比較大的。你知道嗎？有一次我一個案子我被告，七個被告，同一個案子，從那個副院長、外科主任，然後耳鼻喉科主任，然後什麼呼吸治療科主任、外科加護病房主任，全部都告。這故事是這樣，有一個女生她是先天性脊柱肌肉萎縮症，就是肌肉萎縮，有一天心臟瓣膜壞掉，心臟瓣膜壞掉到台大醫院來看，心臟瓣膜壞掉換個瓣膜，手術插管，因為她肌肉萎縮，拔管起來，呼吸困難再插回去，隔2個禮拜再拔，又不行再插回去，後來發現因為她肌肉萎縮是持續在進行，時間久她越來越嚴重，後來拔兩次不行做氣切，做氣切，反正沒有辦法脫離呼吸器，加護病房住2個月就轉到普通病房，住9個月最後就肺炎死掉了。以醫生的立場我犯錯什麼？瓣膜壞掉換瓣膜，管子拔兩次不行做氣切，氣切用…呼吸器用11個月肺炎死掉，這很正常啊！我後來去翻病歷才知道我為什麼被告？這個病是隱性遺傳的病，她四個兄弟姊妹，她這個病，她那個妹妹，她一個…好像一個弟弟也是這個病，他從地方法院、高等法院、最高法院，然後上訴，再到什麼，到監察院一直告…告好多年，你知道為什麼要一直告嗎？後來才知道為什麼。故事講完你知道為什麼要一直告嗎？

有啊！兩件啊！

我是柯醫師，柯P、柯教授。

柯醫師。

Promoter，一個促進者，那才對。所以我有講，不責難醫療制度一開始會覺得說，我會同意應該要推行，可是後來推到一半我看一看也是困難，為什麼？因為…假設我幫你賠錢，可是我們沒有檢討制度，那錢馬上就賠光了，因為它系統不會改進，一下就賠光，沒有用。

要時間嘛！所以國家之前途，國家之力量在於國民全體，所以…這也是我最近對政治的新的體悟。對啊，凱薩說I come、I see、I conquer，我說I come、I see、I teach，我現在把自己當作一個傳道者，開始在教導人民什麼是對的、什麼是錯的，要教導你們的信念，要堅持信念、要堅持對的東西。真的，我們要開始改變那個凱薩的想法，凱薩是我來、我見、我征服，現在不是，我來、我見、我教，我來傳播我的思想、我來傳播我的Idea，I spread my idea，應當是這樣。所以這也是最近我的在政治上的一個體會，所以我們不要再當Leader，我們要當Promoter。

國民的水準這樣而已，你能怎麼辦？

所以在北歐是這樣，比方說一個婦產科醫師接生，產婦死掉了，好吧，死了，那就這樣。好吧，我們就國家替你賠錢嘛對不對，到底發生什麼事？怎麼這個產婦會搞到死掉？你要講實話，到底問題出在哪裡？然後不責難，你講實話他們會去改進系統，所以不責難醫療制度它有兩部分，一個是保險、一個是講實話，因為你不講實話就沒有辦法修正體系，所以北歐的生產死亡率是全世界最低，因為它有不責難的醫療保險制度，可是我認為在台灣為什麼現階段做不到？保險這部分簡單，我們大家就湊一筆錢對不對，當然會吵架，這到底錢是要醫生出還是要政府出？還是要病人出？這個也可以討論，OK，這解決。後面那個我們現階段沒辦法解決，醫生不會講實話，為什麼？因為他講實話就被殺，他一定會在後面再被告幹什麼的，然後我們也沒有辦法，我們沒有辦法去原諒別人犯錯。所以我以前在美國的時候，我在美國的時候外科最重要的會議叫MM Conference，Mortality and Morbidity，Morbidity叫併發症，Mortality叫死亡，併發症死亡討論會，對外科醫生來講那很重要的會議就是說，這個病人被你搞死了，到底發生什麼事？所以在美國你知道，MM Conference是一個很重要會議就是說，我們要討論這Case為什麼搞死掉，或是為什麼出併發症？然後再研究說我們下次要怎麼改進。我回到台灣你知道，每次MM Conference大家第一句話你知道，那個是誰開的？大家忍不住問說那誰開的，然後有沒有趁機再捅他一刀。所以我後來回台大醫院，外科MM Conference我都不想去聽，因為全部在粉飾太平嘛，不然就是趁機鬥爭你的，所以不會講實話。所以不責難醫療制度要成功還有一個很根本的原因是國民的水準，所以互愛、互信、互諒你知道，互愛嘛、互信、這個要互諒，你能夠原諒說那醫生不是故意的，他只是他在系統上有錯，有什麼東西我們去改正。現在不是，每次出事要抓一個女巫來燒死，就這樣，沒辦法，國民的水準。

不責難醫療制度這也是…其實最近立法院有要…本來有人要推，後來也沒有過你知道，我也覺得這問題出在哪裡？全世界推醫療不責難的國家是北歐，有成功，但是我認為在台灣是現階段沒有辦法，你知道為什麼嗎？醫療不責難制度它分兩部分，一個是叫風險保險，就是說我們大家籌一筆錢，結果那不預期的傷亡你知道，死亡或什麼我們就賠他，OK，但是這個後面還有一個東西我們沒有看到，它叫做乖乖講實話。

不是啦，應該這樣講啦，也不是不太贊成。其實在美國是這樣，美國是住院醫師有加入，主治醫師沒有加入。我倒覺得是這樣，如果醫生要加入勞基法也可以，不過費用就會上升一點，因為你要輪班，輪班那個Cost還會再上升一點，也沒有什麼不可以，也可以，就是一分錢一分貨啊。

沒人敢改，我也想不通為什麼，無法理解。

其實也沒那麼大，是你要不要而已，看你有沒有瘋這樣。YouBike要把它取消收費，你只要夠狠就可以，對不對？哪有YouBike坐不要錢的，哪有那回事，就給它收費，有困難嗎？奇怪，沒有人敢。我說路邊停車為什麼不收費？馬路是給車子走的，不是停車用的，馬路是馬路，不是停車場，為什麼不收費？

所以台灣的政治上最…我覺得台灣是這樣，台灣做一個國家，它不是最先進，所以不用自己發明，看一看國外再回來想一想就知道怎麼改了。

所以他一直限縮他，其實我跟你講，比較聰明應該怎麼做？應該是限制醫學院畢業人數，然後開放專科護理師，如果以醫師，如果純粹醫師團體要保障他的利益應該這樣做，可是我們台灣不是，我們是醫師團體拚命去壓制那個專科護理師，然後增加醫師的名額，就會發生什麼事？我們現在是主治醫師做住院醫師的工作，住院醫師做專科護理師的工作，然後…不是，主治醫師做住院醫師的工作，住院醫師做實習醫師的工作，實習醫師做歐巴桑的工作，就這樣。他是Download的，其實應該Upgrade，就是說你…應該是說每個主治醫師應該要…他可以Download給專科護理師的工作，給專科護理師做，這樣成本才會下降。其實這個每個人都知道怎麼改，這也不是我發明，美國就是這樣。

我常常說台灣不是世界上最先進的國家，我常常在…每次在制訂台灣的政策，先看一下美國怎麼做再回來看台灣，美國，我們在台灣有…我們的醫療體系裡面有兩個美國沒有，不是，美國有，台灣沒有的，專科護理師跟那個PA醫師助理。台灣專科護理師數雖然開始有，但是一直限制他的工作，為什麼你知道？因為醫生很怕專科護理師來搶他的飯碗。

這個…其實這也是一個問題。

根本就政治問題而已，只是沒人敢，每個人都知道怎麼改，沒有人敢改而已。

這個大家都知道，沒有人敢改的多的是，年金不是一樣嗎？住宅政策不是嗎？每一樣都是啊！哪一樣不是？

沒有，不是，其實…

大家嚇呆了。

除非我當總統。

對，商業邏輯。其實能不能改？每個人都知道怎麼改，可是沒人要去改。

所以我們整個國家不是以最有效率的狀態存在，台灣的醫療不是以最有效率的狀態存在，我們是以獲利率最高的狀態存在。

我們整個醫療體系都被財團把持，就是這樣啊。

這個很簡單。

然後我去…我就發表出來就給我們台大院長看，滿懷喜歡，我想說這個院長一定很高興，我們台大醫院做這麼偉大的研究。院長看一看沒有講話，你知道為什麼嗎？因為我那個病房是低獲利單位。所以目前台灣的醫療不是以最有效率的狀態存在，它是以獲利率最高的狀態存在。這還沒講完，我後來不服氣，我還去健保局去報，我就講說，我說台灣的醫療制度一定要改，花了1個鐘頭演講我那個偉大的病房的功績，講一大堆，講完以後那些健保官員說，柯教授你講的都實在是很有道理，但是、可是、但是，後來就沒有下文，所以台灣的醫療不是以最有效率狀態存在。

好，問題來了，這個發表在…在台大醫院做研究，然後有用健保的數據，然後發表在國際醫學會雜誌。

這個叫資源錯置，我只是把它倒過來而已，我用主治醫師去看病房，然後用主治醫師加專科護理師就變職業團隊對不對，所以它效率變很高。

好，我們用最沒有經驗的住院醫師去看病房的病人，然後用有經驗的主治醫師去看門診的病人，你覺得合理嗎？

有啊！我講以前我在台大，我曾經主持過那個急診後送病房，就設一個病房，後來就是，我後來我們就做我用我指揮的病房跟內科的病房去做比較，我們發表在那個國際醫學雜誌，我後來發現我那個病房同樣一個病進來，一個住院Cost比內科病房少4萬塊，醫生內科說不公平，一定是疾病嚴重度不一樣，我說好啊，我們按照疾病嚴重度選一樣嚴重的病人再比較一次，變成差4萬塊，每一個病人總平均少4萬塊，比較嚴重的少10萬塊。所以我那病房非常有效率，你知道為什麼嗎？我只要問一個題目你就知道為什麼，病房的病人比較嚴重還是門診的病人比較嚴重？

我是主張論人計酬啦！不過我在想論人計酬，那些開醫一定反對，但是我覺得是這樣，那是系統的問題，一定要論人計酬，要不然就論病計酬。論量計酬一定…這個很多故事，我以前在台大

所以這很好笑，比方說你生病來給我看病，用一個很簡單的方法把你醫好，我賺不到錢，為什麼？因為他是按照開的藥量，他做動作，所以我要讓你很悽慘你知道，一下洗個腎、一下用個呼吸器，加護病房多住幾天，這樣我賺的錢比較多。所以我們目前這種，我們叫論量計酬有沒有？造成我們台灣的醫生不是選用最有效率的方式去解決病人，所以說給付制度的偏差，沒辦法。

要改，健保要改有沒有？就是我以前講的家醫、分級、轉診、論人計酬這四條要做，這個不用其他永遠沒有辦法解決，我們現在是論件計酬。

我跟你講，如果0.85還可以，表示說我們的獲利率要超過15%，不然公司就倒閉了對不對？可是醫院有沒有倒？沒有倒，所以果然是獲利率超過15%，所以…我倒覺得點數那是一個很好笑的題目，本來就不應該這樣做。

這本來就很好笑，我跟你講，那個健保有點數降到0.8幾的。

你看，我最大的本領就是把人家牽…牽到別的地方去。

相信啊！不過這個，反正我們都不會達到那個境界，所以不用煩惱，那個境界沒有幾個，高斯、牛頓，沒有幾個，阿基米德，沒有幾個人，算了。

算了，你不是念物理系就不用知道，我意思就是說，像牛頓那個，牛頓就覺得好像時間跟速度有什麼東西，它好像一個…這最高的智慧叫直覺，直覺。

到那個宋教授你知道，宋瑞樓教授，因為他的學問有一個程度，他知道自己不知道，一個程度叫知道自己知道，就是說你是世界級的專家，你知道我會，最高境界叫不知道自己知道。有沒有例子？有，牛頓，每次人家說牛頓F=ma，你去唸那個，你去翻那個數學原理，牛頓原稿，他不是寫F=ma，他寫F dp over dt耶，那個P=mv，它是衝量對時間的微分，叫做 Force，叫力量。反正這個算了，這個…

你知道最差的叫做不知道自己不知道，總醫師就是不知道自己不知道，所以他每一條都會。

對，人家聽故事的話，我以前在台大念到五年級，我就覺得很奇怪，我問到總醫師他每一題都會，我問那個宋瑞樓，那時候是內科教授。奇怪，我每次問他他都說這一條很奇怪，回家想想看，我那時候就奇怪，為什麼宋瑞樓，我們的內科教授知識比那個總醫師的知識還差，你知道為什麼嗎？學問有四種境界，最差的叫不知道自己不知道，再來是知道自己不知道，再來是知道自己知道，最厲害叫不知道自己知道。

然後還有審查人員也不要不會假裝會，該換…說不會，我們這個時代就不太習慣說我不會，我不會不是什麼丟臉的事。

但是健保局要盡到一個責任，說應該允許他覆核對不對，申覆。

這個跟市議會做到所有投票全部要具名一樣，基本上我倒認為不需要。

這就是實事求是嘛！第一個你還是這樣，第一個去審查的人你要有一個態度，不會的就不要亂刪，你就說不會，就另找高明或怎樣，另外是有一個申覆制度。我跟你講，我在台大的時候我也常常在寫健保申覆，每次寫到快要吐血，可是後來有時候…可是坦白講，10筆裡面，被刪掉的10筆，有時候7筆自己看一看，也是該刪。因為有時候就懶惰，我們叫Routine啊，比方說一三五抽白血球，你就不會想說有沒有需要，沒有什麼去看看，如果沒有必要有時候就懶惰你知道，就禮拜一三五抽白血球，你就不會說今天先去看一下病人有沒有需要再來抽。所以坦白講，我以前寫健保申覆有時候也是，我自己看一看也是該刪，其實我自己開的處方3個月後被人家刪，我再回來看也是該刪。但有些我覺得不應該被刪一個很大原因是，因為他不是那個的專家，你不是葉克膜的專家來審那個葉克膜為什麼要這樣用，這個當然會出問題。